הערכת מצב עם אבחון של גידול בשד
השיטה המקובלת כיום להערכת גידול סרטני של השד מבוססת על נוכחות או היעדר גרורות מרוחקות, על מאפייני הגידול עצמו ועל נוכחות או היעדר גידול בבלוטות לימפה אזוריות (בעיקר בבית השחי). להבהרה, גידול בבלוטות הלימפה בבית השחי אינו גידול גרורתי מרוחק.
שיטה זו נקראת TNM (כלומר: Tumor, Nodes, Metastases, או בעברית - גידול, בלוטות לימפה, גרורות). היא נהוגה זה זמן רב, ואיננה כוללת מאפייני גידול רבים אחרים המשמשים כיום להחלטות טיפוליות ולהערכת צפי להחלמה.
מאחר שלניתוח בשד ובבלוטות אין יכולת לטפל בגידול שהתפזר לאיברים מרוחקים, בחולות אצלן גרורות מרוחקות הטיפול הוא תרופתי ולא ניתוחי. בחולות אצלן אין עדות לגרורות מרוחקות מקובל לטפל בד"כ בניתוח בשילוב תרופות, למניעת התפתחות גרורות מרוחקות בעתיד.
מאחר שהאבחון כיום מתקבל לרוב כבר בשלבים מוקדמים בהם הסבירות לגרורות נמוכה מאד, שכיח שלא מבצעים בירור לגרורות לפני ניתוח. לעתים קרובות יחסית בירור לגרורות מדגים ממצאים שאינם בעיתיים ואינם קשורים לגידול, אך בדיקתם אורכת זמן רב יחסית, גורמת לדחיית הטיפול ולמתחים מיותרים. ההחלטה על בירור גרורתי לפני ניתוח, בכל מקרה, נתונה לשיקול דעת הצוות המטפל. תיתכן, למשל, החלטה על בירור כזה כשהסבירות לפיזור המחלה נמוכה מאד, אך הסיכון ההרדמתי גבוה במיוחד עקב מחלות רקע קשות.
חשוב להבהיר כי חיזוי סיכויי ההחלמה בשיטת ה-TNM הוא סטטיסטי, וגם כשההערכה היא שמדובר במחלה מתקדמת על סמך הממצאים בשד ובבלוטות - החלמה מלאה עדיין אפשרית.
מרכיבי הבירור הגרורתי
ניתן לזהות גרורת באמצעי הדמיה ובאמצעות מרקרים (סמנים) בדם. הסמנים המתייחסים לסרטן השד הם CEA ו-CA15-3, והם יכולים לשמש למעקב ולסייע בקביעת נוכחות גרורות.
לא שכיח שערכי הסמנים גבוהים בהיעדר גרורות, אך לעתים הסמנים גבוהים למרות שבאמצעי ההדמיה לא מזוהות גרורות – ולאחר הניתוח חוזרים הסמנים לערכים הנורמליים שלהם.
למרות שברוב החולות אצלן יש גרורות ערכי הסמנים גבוהים מהנורמה, אצל כ-10% מהחולות במצב זה ערכי הסמנים תקינים. סמנים גבוהים יתכנו גם במצבים שפירים, והם לא משמשים כלי לאבחון של גידול סרטני.
איך בודקים אם יש גרורות באיברים מרוחקים?
בדיקות ההדמיה העיקריות היכולות לשמש לבירור גרורתי כוללות צילום חזה, אולטרסאונד של הבטן, מיפוי עצמות וטומוגרפיה ממוחשבת של הצוואר, החזה, הבטן והאגן. השילוב המקובל, על פי רוב, הוא מיפוי עצמות, בשילוב צילום חזה ואולטרסאונד בטן, או לחילופין מיפוי עצמות עם טומוגרפיה ממוחשבת (בדיקת CT).
מיפוי עצמות יכול להיות תקין, אבחנתי לגרורות, ולעתים תכופות להראות שינויים ניווניים ואחרים שאינם תקינים - אך אינם מצביעים על גרורות. במצבים שאינם ברורים יכולה טומוגרפיה ממוחשבת לעזור באבחנה. מיפוי עצמות יעיל יותר במעקב, כאשר ניתן להשוותו למיפוי עצמות קודם.
צילום חזה ואולטרסאונד בטן נותנים בדרך כלל תמונה טובה ואבחנתית על הריאות ועל איברי הבטן השונים. טומוגרפיה ממוחשבת יכולה לתת תמונה מדוקדקת עוד יותר על הריאות ואברי הבטן וכן תמונה טובה של החלקים הגרמיים אותם היא כוללת. מאחר שכיום בדיקת CT יותר יעילה וזמינה מבעבר, אנו מעדיפים בדרך כלל להשתמש בה (ולא בצילום חזה ובאולטרסאונד בטן).
כאשר ההערכה היא שמדובר במחלה בשלב מוקדם (ולכן עם סבירות נמוכה לפיזור של גרורות), ובעיקר כשמתוכנן ניתוח חלקי (ניתוח משמר שד ולא כריתת שד מלאה) אפשר לגשת לניתוח תוך דחיית העיבוד הגרורתי.
היתרון הוא קיצור זמן ההמתנה לתחילת הטיפול, אם כי עיקר היתרון הוא בהורדת המתח הכרוך בהמתנה לניתוח ולתשובות שיתקבלו לאחריו. מבחינה רפואית אונקולוגית גרידא - אין כל סיכון בהמתנה הנדרשת להשלמת העיבוד טרם תחילת הטיפול.
בדיקות נוספות
במידה ויש ממצאים בבירור שפורט העשויים להצביע על פיזור גרורתי, אך התמונה אינה חד משמעית, ניתן להיעזר בבדיקות נוספות.
PET CT: בדיקת מיפוי באמצעות חומרים פולטי פוזיטרונים (Positron Emission Tomography) היא אפקטיבית מאוד באיתור מקומות בהם פעילות מוגברת של חלוקת תאים, האופיינית לגידולים ולגרורות. בשילוב עם טומוגרפיה ממוחשבת (CT) מתקבל כלי הדמיה, היכול להבדיל בין ממצא גרורתי לממצא שאינו כזה ולאפיינו היטב מבחינת גודל ומיקום. הבדיקה פחות אפקטיבית בממצאים שגודלם פחות מסנטימטר אחד. בנוסף, אי הדגמה של ממצא חשוד תקיפה יותר כשהבדיקה מדגימה את הגידול בשד, ולכן יעילותה גדולה יותר בשלילת נוכחות גרורות לפני ניתוח כשניתן להדגים את הגידול הראשוני. במידה והגידול בשד לא נכרת עדיין ואינו מודגם בבדיקה יש להניח שייתכנו גרורות שאף הן לא הודגמו.
MRI: במצבים מסוימים, כמו תמונה לא חד-משמעית בעצמות, בדיקת תהודה מגנטית (MRI) עשויה לעזור בשלילת או אישור נוכחות גרורות.
דגימת רקמה: כשלא ניתן לאפיין באופן ברור מהותו של ממצא חשוד והממצא נגיש, ניתן לדגום ממנו רקמה לצורך בדיקת מעבדה.
